近年来，淮安市以全省唯一医保基金监管方式创新国家级试点为契机，探索构建以多部门联动监管、第三方联查督办“共管联办”为主体，信用体系建设、智能监控同步集成的多元化监管体系，相关经验被国家医保局在全国推广。

　　一、突出政府主导地位，集成监管资源力量

　　针对基金监管涉及部门多、参与者多、利益诉求多实际，强化政府监管主体责任，加强监管责任压实、资源整合、制度设计及机制创新，构建“横向一体、纵向贯通”紧密型监管体系，形成“大监管”格局。

　　横向上，部门联合监管机制汇成“一股力”。建立由医疗保障、卫生健康、市场监管、公安等22个部门为组成部门的联席会议制度，出台《关于进一步完善医保基金监管部门联动机制》等“1+3”制度文件，形成要情通报、联合检查、线索移交、联合惩戒等4项机制，建立医保部门向纪委监委机关移送问题线索机制，实现监管“联合作战”，两年多来联合开展打击欺诈骗保专项整治、规范使用医保基金等行动160多次，移送、通报案例300多例，拒付、扣减、处罚违规金额近3亿元，数额是实施前的16倍，形成惩治高压态势。

　　纵向上，上下联动监管机制织就“一张网”。建立市县镇村医保基金监管四级网格，市、县区医保部门结合辖区内定点医药机构数量、分布、规模等实际情况，按照“便于管理、规模适度、全面覆盖”原则科学划分网格，明确各级网格监管队伍组成及职责，通过定格定人定责构建监管“一张网”。突出市对县、县对镇村网格监管责任落实监督，创新“量化刚性多维”监督考评机制，按月通报县区监管综合排名，层层压实责任和落实点位。2020年、2021年全市检查定点医药机构3648家次，实现两轮全覆盖。

　　二、发挥第三方独特优势，促进监管专业高效

　　针对医保基金监管专业性、复杂性较强的特点和监管专业力量不足等问题，借助第三方资源和人才，充分利用信息化技术，提升监管的精准性、实效性。

　　创新引入专业组织机构开展服务。以政府购买服务方式，通过竞争性磋商引入商业保险机构为基金监管提供专业支持服务。商保机构充分发挥其专业技术、风险管控和人才队伍优势，组织90名专业人才，与市县医保部门合署办公，参与开展走访巡查、病案核查、异地稽核等，通过服务费用与服务成效挂钩绩效考核制度引导，加强内部人员管理，提升服务工作质效。因阶段性工作需要引入的律师事务所、会计事务所等，充分发挥专业、技术优势，参与重大复杂案件办理、“三假”等专项检查，有力提升依法查办、专业监管水平和成效。

　　创新引进信息技术公司开发系统。委托信息技术公司，开发数据挖掘分析系统，建设医保政策数据等“规则库”，有效筛出重复收费、超范围用药、不合理诊疗等违规行为。为全市2501个病种建设诊疗模型，通过就医数据与诊疗模型匹配形成“疑点”，有效筛出低标准入院、分解住院等违规行为，实现在海量就医数据中快速定位违规信息。建立可疑筛查、结算审核、服务监测等5个模块，实现医疗信息精准化查询、诊疗数据分类别管理、疑点数据自定义筛查、就医过程全流程监控，实现监管的全天候、全覆盖、全方位、全自动。

　　三、聚焦医药机构前沿阵地，抓实监管源头末端

　　定点医药机构、医生是基金使用的重要主体，是骗保行为的受益群体，也是基金监管的重要力量。围绕“不敢骗、不想骗、不能骗”目标，探索强化医药机构、医生自我监管约束的方法和制度，打通基金监管的“最后一米”。

　　分值控费促内部严管。在医保支付方面实行总额控制下按病种分值结算方式及绩效管理制度，将基金监管与住院费用结算挂钩、医保支付方式有效融合，推动医疗机构主动加强成本控制，出台规范诊疗行为系列制度，优化群众就医看病流程，创新考核机制，提升基金使用效率，从源头上守护好医保基金“安全网”。

　　信用制度促自我约束。实行医保信用管理、医保医师积分制管理，开展“十佳”诚信医保医师评选，督促医疗机构、零售药店开展信用承诺，完善行医、诊疗、售药等制度，通过守信联合激励和失信联合惩戒机制，激发自我监督动力，促进监管降本增效。已认定失信医疗机构、零售药店、参保人235例，39名医保医师违规被暂停资格。

　　签约服务促资源下沉。创新利用家庭医生签约服务制度，将考核结果与基层医疗机构医保基金拨付挂钩，促进监管资源下沉。全市1177个家庭医生团队、4842名家庭医生发挥一线优势，在开展医疗、公共卫生等签约服务同时，做好医保政策宣传、居民就医指导和医疗服务行为监督等医保服务，当好基金“守门人”。

　　策划：田梅

　　统筹：张超

　　文案：严红兰

　　制图：郑玲玲

　　动画：郑诚