交汇点讯 近日，家住淮安市淮阴区今年81岁的王爷爷，上个月因为足底肿瘤在上海做过手术。手术很顺利，但回家后王爷爷犯了难：“术后两三天就得换一次药，可脚有伤口不便出门，怎么办？”这时，王爷爷的家属想到了王营社区卫生服务中心的家庭医生团队可以提供上门服务，便预约了刘洋医生上门换药服务。经过数日照料，王爷爷恢复良好，他感动地说：“家庭医生上门来服务，既省心又方便，实在好！真的很感谢他们。”

　　疾病首诊、康复护理、慢病管理……家庭医生为百姓提供了全周期、全方位的健康服务，是百姓家门口的健康“守门人”。近年来，淮安市大力推进家庭医生服务建设，以县区为单位实现“首诊式”签约全覆盖，为建档立卡户等特殊人群“应签尽签”。截至2022年底，淮安市累计组建家庭医生团队917个，建设家庭医生工作站228个，家庭医生工作室500个，65岁及以上老年人家庭医生签约53.54万人，签约率达71.57%。

　　早在十多年前，淮阴区王营社区卫生服务中心就组建了家庭医生团队，在全省率先开展了家庭医生签约服务，打造了家庭医生“淮阴模式”。淮阴区王营社区卫生服务中心主任、主任医师姚士祥介绍，中心组建了11个家庭医生团队，共136名成员，服务65个居民小区，辐射7.3万常住人口。目前，中心建立了5.5万份居民健康档案，家庭医生签约服务29800多人，重点人群签约率达82.5%。

　　面对老年居民日益增长的健康需求，如何提供有针对性的个性化服务？该中心家庭医生办公室主任、主任医师朱成芳介绍，中心组建了“1+3+X”的特色家医团队。“1”即每个家庭医生团队配备1位分管领导；“3”即1位全科医师、1位社区护士和1位公卫医师；“X”即来自医联体单位的妇幼保健、中医康复、口腔保健等领域的专科专家。在服务内容上，中心在家庭医生签约基础服务包之上，增设了个性化服务包，居民可以选择有偿签约。朱成芳告诉记者，“一年200元的服务包费用，包含12次免费上门服务，如果居民家中有高龄、失能、行动不便的老人，我们可以开展导尿、插管、输液、换药等一系列上门服务，避免老人的奔波之苦。”

　　为满足老年人群不断提高的身心健康需求，家庭医生服务的内涵也在不断丰富。近日在淮阴区王家营街道老年人日间照料中心，记者看到几位老人正在其乐融融地排练戏曲。这个400余平方米的活动空间，即是社区老人家门口的微型“医养结合体”。王营社区卫生服务中心的家庭医生每月一次在此巡诊，为老人开展高血压、糖尿病等慢性病筛查，进行义诊讲座、心理关爱等服务，起到“治未病、防发病、保健康”的作用。

　　随着各类慢性病发病率的不断上升，医患携手进行慢病管理成为趋势，家庭医生由此成为居民健康管理的天然助推。2023年，清江浦区建立了10个慢性病患者自我管理小组，覆盖高血压、糖尿病、骨质疏松等慢性病。在淮安市清江浦区市中社区卫生服务中心，今年“糖尿病自我管理小组”的活动已经开展到了第六次。参与慢性病患者自我管理小组的成员主要为社区内60岁以上老年人，在家庭医生的带领下，参与者共同学习糖尿病防控知识，包括日常生活的慢性病防控知识、科学运动、合理膳食、情绪调整、医患沟通和药物使用等知识与技能。

　　“参与自我管理小组，能有助于老年人积极参与疾病自我管理，这对于他们控制病情、防止并发症有很好的作用。”清江浦区市中社区卫生服务中心公卫一科科长倪伟向记者介绍。

　　家庭医生团队如何深入社区，做到“应签尽签”，将优质服务送到更多人家里？倪伟介绍，目前中心从三个途径进行签约，一是开展首诊签约服务，首诊家庭医生负责引导前来就医的辖区居民参加首诊签约，同时中心设置服务台为签约居民答疑解惑；二是集中签约，家庭医生团队通过定期进社区、养老院等机构进行义诊、体检的同时，与高龄老人等重点人群进行集中式签约及续约；三是上门随访签约，针对辖区有上门医疗服务需求的群体，进行上门医疗服务和签约。据了解，中心主要服务辖区4.8万居民，2023年目前签约总人数19000多人，签约服务人群覆盖率超过40%，重点人群签约覆盖率已达到70%以上。

　　新华日报·交汇点记者 杨易臻 仲崇山