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交汇点讯 1月24日上午9点多，泰州医药高新区（高港区）白马镇金马大街的李网贵，来到家门口的金马社区卫生室。“之前有高血压、糖尿病，听说卫生室可以远程‘约’专家进行慢病诊治，我半个月前就赶来了。”李网贵说，当时经过村医翁国芳的帮助，通过“星网计划”专用平台，连接南京医科大学附属泰州人民医院的专家，调整了血压和血糖用药。
这几天，李网贵的血糖控制住了，但有时血压仍偏高，尝到了“星网计划”慢病管理便捷和高效的他，便再次找到翁国芳。翁国芳说，以前，主要是给村民看看伤风、感冒。后来，卫生室有了智慧诊室，增添了和泰州市人民医院联网的血压计、血糖仪、心电图、电脑等设备，她也参加了好几次市、区组织的培训，学会了更多的医疗知识。在她看来，有了智慧诊室，让患者、社区（镇村）、综合医院形成紧密型链条关系，实现了慢病管理关口前移。“和百姓的心贴得更近了，村民们也更相信我，经常来。”
简单检查后，翁国芳通过电脑发起远程问诊。另一端，泰州市人民医院心血管内科主治医师王国余接诊。王国余经过详细的线上问诊，建议其完善相关检查。翁国芳随即给李网贵做了心电图和血液快检，不一会儿，检查检验结果自动上传到平台终端，AI自动生成诊断报告，王国余据此初步诊断肾功能不全。“好在发现得早，如果任其发展，极有可能形成尿毒症。”王国余告诉李网贵，可以通过泰州市人民医院“星网计划”慢病管理绿色通道门诊做进一步检查，并根据检查结果优化用药方案。
“只有做好重大慢病的预防工作才能降低发病率，减少疾病对老百姓的危害。”泰州市卫生健康委主任全冬明介绍，“星网计划”是泰州市重点推进的民生工程，核心理念在于通过赋能基层，打通慢病管理“最后一公里”，促使慢病患者回归村（社区）卫生室，乡村医生回归慢病防治主战场，医防融合回归整合型管理模式，让“少看病”走进现实。
为什么要实施“星网计划”？泰州市人民医院党委书记朱莉表示，“星网计划”构建全区域一体化防治体系，开展“高、糖、脂、心、脑”全病种一体化健康管理，提供“防、筛、管、治、研”全流程一体化防治服务。将在疾病筛查规范化、体系建设一体化、服务能力同质化、医疗救治专业化、科研攻关持续化等五个关键环节出实招、见实效，力争打造全国第一个样板点和示范区，促进泰州生物医药、健康产业发展。
在陈家村，村民陈一珍手腕上戴了个手环，外表看上去跟普通运动手环没差别。但其实，手环背后有个专门的系统，睡眠、心率、步数等基本信息可以直接传到村医的平板端管理平台。据白马镇卫生院副院长王后良介绍，医疗机构根据居家慢病患者相关数据监测情况，一般为患者开具15－30天的长期处方；监测数据异常时，智慧系统会自动分类向相应医疗机构派单处置；如需急救，立即通知120急救中心对患者进行转运，形成以慢病患者为中心，覆盖“诊前—诊中—诊后”全流程的便捷就医服务闭环。
“现在医院不是等着患者上门看病，而是根据平时的数据监测，主动对慢病患者实施健康管理。病人出院后，平台还可以对其进行监测，在用药、饮食等方面给出指导，降低二次发病的概率。”泰州市人民医院院长陈明龙说。泰州已经完成5个街道46家村卫生室的智慧化诊室改造，有近700名心血管高危慢病患者加入“星网计划”，同时试点建设4个健康社区，3592位65岁以上老人加入。为患者配备可穿戴设备412台，截至目前，监测到数据异常150人次，并进行规范处置，其中提供急救服务3人次。今年，哮喘、慢阻肺患者也有望用上可穿戴背心进行日常监测，村医们的慢病管理又能多一种“利器”。（文中患者均为化名）
新华日报·交汇点记者 赵晓勇 通讯员 董龙江
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