康复事关残疾人生活的改善，乃至生命的重建。近日，江苏省首个助残“康联体”落地南京市建邺区，为残疾人送服务上门，让家门口的康复更可持续。记者跟随南京市建邺区莲花社区卫生服务中心医生吴文伟，带着《建邺区残疾人家庭医生签约服务包》签约单，来到辖区残疾人杨桂红家中，签约家庭医生服务协议。

签约家庭医生，康复服务上门

杨桂红今年59岁，因脑出血后遗症导致残疾，行动不便，需要丈夫照顾生活起居。杨桂红前些年一直在社区卫生服务中心进行康复训练，得知有家庭医生可以上门服务后，杨桂红十分高兴。

签约家庭医生服务是建邺区助残“康联体”的重要环节。吴文伟介绍，服务包里有基本服务和个性化服务，基本服务包含公共卫生服务项目十二大类、基本医疗5项、健康管理5项、肝功能检测，饮食指导、睡眠问题指导、安全指导等。个性化服务项目很多，比如优先为签约的残疾居民中患有高血压、糖尿病患者安排慢性病联合门诊；对病情稳定、依从性好的患者，提供医保目录内药品“延伸处方”和“长处方”，让残疾人康复用药更方便。

有了“康联体”，像杨桂红一样的残疾人，每个季度都能享受家庭医生提供的便利康复服务。残疾人家属侯光福说，在专业康复医生指导下，他也开始学习辅助康复动作，帮助妻子做日常护理。

残疾人要回归社会，第一步就是科学的康复训练。省委、省政府要求，要让更多残疾人在高水平的康复治疗中身体好起来，心扉敞开来。康复服务从“人人享有”，到“高质量享有”，是提升残疾人保障水平的时代需求。

根据方案部署，建邺区设立了全省首个“‘康联体’技术指导中心”。建邺区残联理事长赵小明介绍，建邺区率先试点“康联体”模式，联合社区卫生服务机构，与残疾居民签订家庭医生服务，提供预防、就诊、康复等优质健康服务，提升家庭医生服务水平。

以莲花社区为例，该社区卫生服务中心设立了残疾人健康管理目标，扩大残疾人家庭医生签约服务覆盖面，探索整合区域医疗康复教育资源、成立专业医疗技术指导队伍、加强家庭医生业务培训督导。

截至目前，建邺区残疾人基本康复服务覆盖率已达100%，残疾人辅具适配率达100%，残疾人家庭医生签约率达80.75%，今年该区还为242 名残疾儿童提供规范有序、安全可靠的基本康复服务。

根据计划，到2024年底，建邺区户籍残疾人家庭医生服务实现愿签尽签，力争签约率达100%，统筹兼顾非户籍残疾人签约率，实现残疾居民家庭医生个性化服务全覆盖。

常态化监测，动态管理健康状况

“康联体”落地，医疗技术如何下沉？相关负责人表示，“康联体”将加大全科医生培养力度，加强残疾人家庭医生签约服务团队专业人员力量，立足辖区现有医疗资源，采取专家下沉基层和基层医生到上级进修等方式，提升基层医疗团体为残疾人服务的能力。

据悉，建邺区还将成立专家智库，负责家庭医生签约服务重点联系点的技术指导、业务培训，开展残疾人“康养”指导。

莲花社区卫生服务中心主任岳清萍介绍，他们将规范残疾居民健康管理，形成早期联合筛查、逐一复筛评估、建立健康档案、精准规范康复流程，形成动态管理，为辖区残疾居民家庭提供全方位“闭环式”健康服务。

未来，聚焦智慧医疗、慢性病社区管理、社区卫生教育、社区健康政策、社区护理等五大方面，建邺区还将逐步构建服务网络，为残疾人家庭、街道残疾人之家开展远程医疗和健康管理服务。通过监测、上传各类生理参数数据和生活方式数据，建立监护对象的生理参数和生活方式数据库，实现对社区残疾人群健康的动态监测、分析、预警和实时治疗干预。

建邺区残联副理事长刘昀介绍，目前，全区签约家庭医生每季度都对有需求且居家（行动不便）签约残疾人进行上门巡诊和健康指导。区残联在残疾人之家设立“家庭医生签约服务工作室”，常态化开展家庭医生签约、健康巡诊和健康指导等服务。在残联指导下，各社区还将残疾人专职委员纳入残疾人家庭医生签约服务团队，加强专业人员力量，提供及时有效的线上线下医疗服务。

除了有人做事，还要有资金保障。此次试点的残疾人家庭医生签约服务经费主要由残疾人康复专项经费、基本公共卫生服务经费以及个人付费等分担。个性化服务经费由建邺区残联康复专项经费予以保障。各社区卫生服务中心建立实质性的激励措施，鼓励家庭医生团队多劳多得、优劳优酬。

守好致残“前哨”，建立预防体系

数据统计，每五个家庭就有一名残疾人，疾病是致残的重要因素。为此，签约家庭医生还肩负一个重要职责，就是在上门为残疾人开展康复服务期间，“一对一”宣传疾病致残防控知识。

“你的听力有受损状况，最好做一个全面检查，如果需要配助听器，可以早点戴起来。”巡诊中，吴文伟向患者提出进一步检查的建议。她表示，不管是门诊，还是上门巡诊，他们都要向残疾家庭的居民做残疾预防的宣传解读，特别是宣传出生缺陷防治、残疾儿童康复救助政策和儿童康复知识。

聚焦脑血管疾病、骨关节病、视网膜病变、老年性耳聋、职业病等主要致残性疾病，家庭医生将广泛宣传合理膳食、科学运动、爱耳护耳、爱眼护眼、心理健康、职业健康等知识，引导居民定期健康体检，及早发现疾病，及时就诊，规范治疗，积极康复，远离疾病致残风险。

“我们还重点针对辖区育龄女性，宣讲新生儿疾病筛查的相关知识，提升儿童家长接受新生儿疾病筛查、诊断、干预服务的主动性、依从性，预防和减少儿童先天残疾。”出诊过程中，吴文伟一直在向居民强调残疾预防的重要性。

记者获悉，为将预防关口前移，建邺区对全区义务教育阶段 5-9 年级的青少年开展脊柱健康筛查，并分类别进行干预；对7家“残疾儿童定点康复机构”进行规范化提升。今年，建邺区还重点改造提升2家街道级综合性“残疾人之家”，将民政养老、精神障碍社区康复服务示范点、家庭医生签约、司法法律援助、无障碍改造、体育文化等融入“残疾人之家”，集聚多部门惠残政策，让“康联体”服务“联体”更“联心”。

新华日报·交汇点记者 唐悦/文、图、视频