交汇点讯 9月23日，2025年度“江苏医惠保1号”保障方案正式发布。

“江苏医惠保1号”作为面向全省、与基本医疗保险相衔接的普惠型商业补充医疗保险产品，具有投保门槛亲民、药品覆盖广泛、续保待遇不变、理赔用心可靠等特点。“江苏医惠保1号”自2021年底推出以来，已累计赔付金额超过19亿元，总受理案件数超321万件，单人最高赔付145.54万元，取得普惠性强、减负效果好、理赔效率高的惠民利民成效。

主承保单位紫金保险负责人陈加明介绍，2025年度“江苏医惠保1号”保障方案继续推出两个版本：“基础版”和“升级版”。“基础版”保费仍维持往年的158元/年，坚持四重保障，充分发挥补充保障和梯次减负效应。

“升级版”的价格为258元/年，在“基础版”四项保障责任的基础上，增加质子重离子医疗费用保障责任和CAR-T药品费用保障责任两项前沿医疗保障，更好地满足不同群众多元化医疗保障需求。值得一提的是，今年保障内容扩充CAR-T目录，进一步减轻肿瘤患者医疗负担，相关费用赔付限额分别达60万元和20万元，总保额从“基础版”的320万元增至400万元。

2025年度“江苏医惠保1号”保障特点是投保门槛亲民。只要是省内基本医疗保险参保人员，不限年龄、不限户籍、不限职业、不限健康状况，均可通过“江苏医惠保1号”微信公众号、支付宝等渠道进行在线投保。职工医保参保人员还可以通过医保个人账户为全家投保，特别是可以省内跨地区为配偶、父母、子女投保。

保障方案中，药品覆盖广泛，衔接医保“双通道”政策，住院期间，院内购买使用的药品费用不受基本医保目录限制。

在大病二次报销方面，方案对符合责任一、责任二赔付范围内的剩余个人负担治疗费用，按规定进行二次补报。

方案明确，续保待遇不变，如首次投保时为非既往病史人群，连续投保按非既往病史享受赔付待遇，如若患病，次年连续投保后报销比例不降。

此外，2025年度“江苏医惠保1号”还提供多项健康服务：投保即可享9大权益，23项个性化健康福利任选其一，包括陪诊护理、中医理疗、皮肤清洁、口腔洁牙等；保障期额外生效6大权益，包括专家咨询、专病康复、就医协助、家医签约、全球找药、定期随访等27项专项健康管理服务。

江苏省医保局将围绕健全“1+3+N”的多层次医疗保障体系建设，发挥商业保险补充保障作用，会同金融监管部门，指导商保公司开发更多满足群众多元化医疗需求的补充医疗保险产品。各共保体公司将聚焦人民群众对美好生活的向往和需要，推进“江苏医惠保1号”与基本医疗保障实现投保、理赔等方面的无缝衔接，加大产品宣传推广力度，稳步扩大覆盖面，提供规范高效的理赔服务和可感可及的健康增值服务，真正让群众享受到发展成果和改革红利。

【理赔案例演示】

为方便群众理解保障规则，发布会还公布了一个演示理赔案例：

S先生、39岁，投保2025年度“江苏医惠保1号（升级版)”，连续三年参保（2023年和2024年参保后均未获赔)，属于非既往病史参保人员。2025年保障期间内，因病在江苏省某三甲医院住院治疗，总医疗费用173.43万元，基本医保报销124.83万元，个人负担48.60万元（符合责任一赔付约定的医保支付范围内个人自付费用15.34万元+医保支付范围外个人自费费用33.26万元，个人自费费用33.26万元中符合责任二赔付约定的自费药品及高值医用耗材共计28.14万元）。在保障期间内，又因罹患恶性肿瘤在上海质子重离子医院住院治疗，发生符合责任五质子重离子医疗费用保障责任约定质子重离子治疗费用27.8万元。

根据方案，S先生将获得以下理赔——

责任一：基本医保支付范围内个人自付保障责任

10万元×50%+ 【15.34万元-1.46万元(免赔额)-10万元】×77%=7.99万元；

责任二：基本医保支付范围外药品和高值医用耗材保障责任

10万元x(55%+5%)+ 【28.14万元-2万元(免赔额)-10万元】x(67%+5%)=17.62万元；

责任三：重特大疾病再保障责任

【(15.34万元-7.99万元）+（28.14万元-17.62万元）-5万元（免赔额）】×（45%+5%)=6.44万元；

责任五：质子重离子医疗费用保障责任

【27.8万元-0元（免赔额)】×70%=19.46万元

根据测算，他将获得理赔金额为：

7.99万元+17.62万元+6.44万元+19.46万元=51.51万元。

新华日报·交汇点记者 唐悦