2025年6月14日，“保险与精算四十人论坛·青年论坛2025年年会”在南开大学八里台校区省身楼隆重举行。本次年会由南开大学主办，南开-泰康保险与精算研究院、蚂蚁逸康（广州）信息技术有限公司承办，主题为“数智赋能与保险新质生产力”，聚焦数字化时代保险行业的转型升级与高质量发展。论坛设置主论坛、三场分论坛及一场圆桌论坛。

镁信健康高级副总裁兼首席商务官郎立良先生在分论坛二“生成式AI和大数据在保险经营中的应用”上发表题为《从数据到智能体：镁信健康生成式AI如何赋能保险服务链路》的主旨演讲，围绕国内外健康险相关的人工智能产品开发与应用进行了介绍，并就镁信健康在此方面的探索与实践进行了分享。本文根据演讲内容整理而成。

镁信健康高级副总裁兼首席商务官

郎立良先生

从数据到智能体:镁信健康生成式AI如何赋能保险服务链路

一、AI重塑保险业

从国家层面来看，人工智能的发展受到高度重视，在新质生产力发展的关键阶段，其战略意义尤为凸显。据波士顿咨询集团（BCG）相关报告显示，生成式人工智能在医疗保险、银行金融保险等领域的潜在市场前景被广泛看好，其中医疗保险领域的复合增长率预计可达 80%。这一趋势与行业特性密切相关 —— 在医疗及医疗保险领域，人工智能能够有效承担大量原本需人工完成的常规性工作。

截至目前，国内外健康险相关的人工智能产品已达数十个，国内众多企业均在该领域积极投入并取得一定成果，其应用主要集中在理赔、客户健康管理及专病管理等方向，其中理赔、风控与客户管理环节的应用成熟度相对较高。对于人工智能的研发，核心在于明确其解决的问题与实现的目标。以镁信健康为例，所有人工智能模型的构建均以满足业务实际需求为导向。部分模型虽目前已形成独立产品形态，但最初的研发初衷并非以产品化为目标，而是为了针对性解决业务流程中某一环节或某一要素的具体问题。

随着科技的飞速发展,保险行业正迎来前所未有的变革机遇。近年来,人工智能（AI）尤其是生成式AI技术的崛起,为保险服务链路的优化与创新提供了强大动力。从理赔审核到客户健康管理,从风险控制到产品定价,AI技术正在全方位重塑保险业务的各个环节。

二、镁信健康的探索与实践

1. “医+药+险”全场景数据

镁信健康为什么能做一些AI模型出来，甚至有一些直接的应用，这和镁信健康的背景有关。能够覆盖医药险全场景的企业并不多，尤其有掌握大量数据的企业更少。

第一，从药企端，药企端的业务几乎占到了中国创新药市场85%左右，药企端提供了大量药物的临床数据。精算视角来看，保险是要有经验数据积累，药企有大量的经验数据积累，通过跟药企的合作，提供了非常大量的数据。

第二，镁信健康服务了整个市场最大量的特药服务，无论商业保险还是惠民保积累了大量数据，特药的定价模型基本还是用镁信健康的为主，各家公司有一些补充。

第三，镁信健康也有很多商业健康险的理赔数据，2022年收购了专业理赔TPA公司，中国最早一批做商业健康险理赔公司，收购的时候已经做了15年，服务了比较大型的寿险公司、财险公司，它本身有很多数据积累，这些数据才成就了后面所谓的AI的模型，底层都是用开源模型，后期引进了DeepSeek、千问。

2. “一码直付”平台

借助深厚的数据积累和贴近业务的场景，自主研发了“一码直付”平台——客户只需上传一张住院申请单，即可秒级获取垫付额度。传统人工审核往往需调研医院、等待数天，而“一码直付”背后的AI模型实现了全自动预审核，真正做到在客户入院前就完成垫付审批，大幅缩短等待时间，提升了服务效率和客户体验。

在“一码直付”平台上，客户首次住院仅需拍摄入院申请单，系统即可秒级返回可用垫付额度。后台的理赔预审核模型会自动判断保险责任，结合疾病类型、城市与医院等级及历史费用区间，精准计算垫付金额（如阑尾炎可获一定额度），并生成二维码供客户在指定医院刷码使用。随后，风控模型实时监测使用场景，确保额度仅在符合条件的医院与项目中使用，杜绝滥用。

3. AI助手xiaofu

镁信健康推出破解医药和保险领域信息壁垒的AI健康助手xiaofu。客户只需上传处方单或药盒照片,即可快速识别并告知哪些药品符合保险责任范围,同时提供附近药房信息。系统将会直接推送订单至后台药房,客户可前往指定药房,通过二维码取药,也可以选择药房直接寄送,提升用户便捷性。同时,客户还可以通过多种形式“问药、问保险”。这一模型不仅简化了客户获取药品和保险服务的流程,还通过垂直领域的智能交互,辅助客户获取信息,为保险与医药行业的数字化服务提供了新的范例。

4. Claim master全智能理赔审核与风控

Claim master具有“专业+智能”强大推理思考力，让复杂归零，理赔更丝滑，让风险管理驾驶舱全程护航，实时、透明更安心。Claim master已经用了一年多，现在特药审核每个月大概5000-7000件，超过80% AI审核过，人工只是很少的辅助，DeepSeek起到非常大的作用。在DeepSeek之前用这个模型还要人工审核，受制于AI的功能不完善， DeepSeek出现之后，让它把所有思考过程可视化，审核人员会针对可视化的过程辨别真假，大大提高了通过的准确率。

未来，AI技术将在保险全链路中扮演更重要的角色。随着技术持续升级与数据资源深度融合，AI将在智能客服、精准营销、动态定价、风险预警等环节催生更多创新。业内各方应加强合作与交流，共同推动AI在保险领域的健康发展，为客户提供更优质、高效、便捷的服务。