随着生物医学技术加速迭代，我国创新药上市数量已居全球第二。长期以来，高值创新药一直面临“进院难、支付难”的困境。去年底发布的中国首版《商业健康保险创新药品目录》，首次将19种未纳入医保的高值创新药纳入商保保障范围，为解决高值创新药“支付难”问题提供了新路径。但19种商保创新药“进医院”仍面临诸多堵点，如何打通这“最后一公里”，让高值创新药真正惠及患者，成为亟待解决的问题。

新政落地，打通“医保可报”到“患者可用”关键一环

“之前，我们诊断出的不少早期阿尔茨海默病患者，明明符合用药指征，但因为费用太高，家属只能放弃，非常可惜。”南京市第一医院神经内科主任蒋腾在接受采访时表示。他所提及的药物，是针对阿尔茨海默病的两种创新靶向药——仑卡奈单抗和多奈单抗。

这两种药能从根源上清除脑内导致疾病的Aβ毒性蛋白沉积，为早期患者带来“对因治疗”的新希望。然而，临床上市初期，两种药既未纳入医保，也无商保覆盖。以仑卡奈单抗注射液为例，其定价每瓶2508元，60公斤体重的患者月均治疗费用约1.5万元、年治疗费用约18万元。高昂的价格，将不少患者挡在了门外。

转机出现在2025年末。国家医保局在国家基本医疗保险药品目录基础上，首次公布商保目录，将创新程度高、临床价值大、患者获益显著但无法纳入医保报销的19种高值创新药纳入商保目录，涵盖5种CAR-T药物（精准治疗癌症）、多种恶性肿瘤及罕见病治疗药品，旨在改变以往高值新药好药由基本医保单一主体支付的局面，推动形成医保“保基本”、商保“保高值”“保创新”的双轨支付方式。仑卡奈单抗正是首批入选的两种阿尔茨海默病治疗药物之一。

“商保覆盖后，即使存在既往病史，部分购保患者仍然可获得30%甚至更高比例的费用报销，让更多患者获得及时治疗的机会。”蒋腾表示，这项新政带来的不仅是患者“用得起”，更解除了医生“不敢开”的临床顾虑。

原来，医疗机构有明确的医保范围内药品使用比例考核（如自费率指标），像仑卡奈单抗这样的高价药，一针就需上万元，使用一例就可能“吃掉”科室大量的自费份额，这让医生在开具处方时顾虑重重。而此次新政配套的“三除外”政策明确规定，商保目录内的药品，不计入医疗机构医保自费率、集采中选品种监测、按病种付费等多重考核。这一举措为创新药的临床应用创造了更宽松的环境，当患者病情确实需要使用相应创新药时，医疗机构和医务人员可以更及时地为患者提供合理治疗，从而打通创新药从“医保可报”到“患者可用”的关键一环。

记者了解到，新发布的《商业健康保险创新药品目录》中都是近几年获批的创新药。它们从申报的121种药品里经过层层筛选、谈判，经过医生、药师、商保专家组成的专家委员会反复遴选，才最终确定。看着好像数量不多，却个个重要。比如治疗白血病的“救命药”CAR-T，一针就要100万元左右，贵是真贵，但对有些患者来说也确实无法替代。

对于政策释放的明确信号与企业所获的直接支持，产业界感受深刻。“我们在申报商保创新药目录过程中，获得国家医保局‘一对一’精准指导，帮助我们从‘被动适应’转向‘主动融入’创新生态。”南京绿叶制药相关负责人表示，商保创新药目录的推出，是将“临床价值”与“支付机制”精准匹配的制度创新。这表明，国家政策正引导行业从“靶点路径依赖”转向“临床价值创造”，企业研发资源得以更高效地配置于解决真正的临床痛点。

绿叶制药的赞必佳（注射用芦比替定）是20多年来全球唯一获批用于二线小细胞肺癌治疗的新型化疗药物。该企业表示，在未纳入商保前，即使有慈善援助项目，患者全年治疗费用负担依然较重。纳入后，患者在此基础上预计可获得20%—70%的报销，显著提升了药物可及性。

梗阻何在？管理惯性与谨慎心态难以立刻扭转

医院是创新药服务患者的“主战场”。但记者采访多家医院发现，医院对采购高值创新药，仍有诸多顾虑。

新药进医院必须要科室申请并经过药事委员会审议。聚焦创新药进医院堵点，2023年出台的《江苏省医疗保障条例》要求医院每季度至少召开1次药事会，国家药品目录发布后，定点医疗机构应当在一个月内将国家谈判药品按需纳入药品采购目录范围。2025年12月30日，省医保局和省人社厅还联合下发通知，要求商保创新药目录内药品的挂网、配备工作参照国谈药品执行。但多家药企和医院在接受采访时表示“在等待落地细则”。

“医院原本就有各种考核指标，随着创新药上市，肿瘤科、罕见病科等科室的次均药费出现大幅上涨，科室运营面临较大压力。”南京市儿童医院医保办主任谢爱玲的话，道出了医院面临的“两难”处境。价格较高的创新药使用越多，医院医保基金结余越少，甚至面临非常大的超支风险，这使得医院对“创新药”采购使用趋于谨慎。即使医保部门针对新药、罕见病用药等出台相应政策，但越来越多的单抗类药品问世，也将使得医院的成本压力居高不下。

即使“三除外”政策试图为商保目录药品松绑，医院和医生长期形成的管理惯性与谨慎心态也难以立刻扭转。“‘三除外’政策属于医保体系，我们还有卫生健康委主导的绩效考核。”某三甲医院医保办主任表示，不少昂贵的创新药、靶向药，一个标准疗程的费用就容易超出对应病种的医保支付总额，导致临床最优方案和考核指标形成矛盾，医生开具高价处方时仍难免“瞻前顾后”。甚至有医院科室主任担心：“今年采购了一定量的商保创新药，过几年会不会变成固定指标？”

还有不少三甲医院临床医生担心创新药上市时间短，累计病例数少，缺少真实世界数据证明其在临床使用时的有效性、安全性。如3月9日，国家医保局发布通知，撤销氢溴酸他泽司他片（商品名：达唯珂）在全国各省级医药采购平台挂网，并根据企业申请，将其移出2025年《商业健康保险创新药品目录》。这款从获批到撤市不足一年的抗癌“明星药”，可能引发恶性肿瘤，治疗方案的风险可能超过潜在获益。

“某一病种中少数患者使用的高额创新药会大幅拉高该病种的平均费用，对收治此类患者集中的医院极为不公。”谢爱玲呼吁借鉴北京等地的经验，推动针对罕见病用药、创新药的“除外支付”政策，或在医院出现年度亏损时给予合理补偿，以解除医院的后顾之忧。

中国药科大学一项调查显示，在药品“零加成”政策下，医院销售药品无任何利润，却需要承担药品采购、储存、管理及相关人员成本，而不少创新药需要特殊冷藏条件，对储存设备、管理标准的要求更高，进一步增加了医院的运营成本，这也进一步降低了医疗机构对使用创新药的积极性。

突破壁垒，构建从“可用”到“可及”的创新药生态

我省一直在大力推进创新药落地工作，2013年曾在全国率先探索医保特药管理机制，并通过谈判的方式将曲妥珠单抗、伊马替尼、尼洛替尼等部分价格高昂的肿瘤靶向药纳入医保支付范围。2015年，将第一批5个创新药品纳入到医保支付范围，为创新药纳入医保支付探索了经验。近5年来，每年都召开创新药进院多方沟通会。

惠民保在减轻群众高额医疗费用负担方面发挥了重要作用，其中，特药保障更是产品核心创新板块，直接对接创新药商业化落地需求。记者梳理发现，省内各地“惠民保”在商保目录出台前，已将特药列入保障范围。如“江苏医惠保”1号升级版包含双通道国谈药、3种CAR—T药和3种罕见病药品费用保障，“南京宁惠保”六期升级版海内外药械治疗目录覆盖包括5种海外药在内的38种恶性肿瘤特药、8种罕见病药和4种CAR—T药品。其中，国家首版商保创新药目录的19种药品里，有12种已经在“南京宁惠保”特药目录保障范围。

“‘宁惠保’从2023年三期开始建立特药保障目录，数量在逐年增加，分别为28种、36种、45种、50种。”“南京宁惠保”项目负责人常博介绍，4年来，国家商保创新药目录内特药理赔案75人次，赔付金额总计1075.10万元。其中，报销人数最多和金额最大的药品都是南京驯鹿生物医药有限公司研发的福可苏，理赔人次13人，理赔金额439.74万元。

60岁的吴先生2024年被确诊B细胞淋巴瘤，这种起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，以发病率高、复发率高、治疗难度大、生存期短的特点，令人“谈之色变”。在省人民医院医生建议下，吴先生接受阿基仑赛注射液(奕凯达)治疗。吴先生此次疾病总计产生188.45万元的医疗总费用，经医保报销后个人还需负担156.55万元。因吴先生投保了“南京宁惠保”，从中共计获赔104.66万元，其中自费费用120万元的奕凯达因在“南京宁惠保”特药目录内，单药赔付84万元。

但与市场上数百种已获批的创新药相比，惠民保的药品目录覆盖面仍旧有限，一年理赔不足20人次，也间接说明商保创新药“进院难”。此外，根据《2025年中国创新药械多元支付白皮书》，2024年估算创新药销售市场规模达1620亿元，医保基金支付约710亿元，覆盖44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康险支出约124亿元，仅贡献7.7%。

业内人士分析，倘若医院真的为商保创新药大开方便之门，又会带来保险赔付超额的问题。商保之所以敢为高价创新药做赔付，是因为在一系列监管下这些药很难开出来，实际用到的人少，赔付并不多。一旦医院开出的单量增多，保险公司又会面临“赔穿”的风险。

中国药科大学发展规划与学科建设处副处长、智库建设管理办公室孙春萌建议构建与创新药品全生命周期相匹配的“三阶段”支付路径。第一阶段以商保独立保障为主，通过商保先行保障，打开市场，并收集真实世界疗效数据，为后续药品准入医保奠定基础。当药品临床价值得到验证后过渡到第二阶段，推动商保与医保协同支付，共同分担基金风险。待治疗成本得到基本回收，价格大幅下调至合理水平时，再进入到第三阶段，纳入基本医保常规报销。

今年1月，商务部等9部门联合印发意见，鼓励创新药进入零售药店销售渠道，这被业内视为拓宽触达患者路径的重大利好。不少医院表示，希望为普惠型商业保险覆盖的药品建立双通道管理机制，参照普通医保谈判药品的双通道模式，让这类药品无需进入医院，直接通过定点零售药店供应，以此减轻医院运营负担。南京绿叶制药也呼吁，院外DTP药房/医保“双通道”药店已成为创新药落地的重要场景，对于暂时无法实现医院采购入库的药品，可以采取灵活变通的措施，例如允许通过“院内开方、院外取药”的模式，疏通临床应用的堵点。

新华日报·交汇点记者 杨昉 王甜