每天清晨，东台市人民医院门诊部开门前，都会自动生成一笔“一分钱”的医保支出。这笔“一分钱”的结算数据实时上传至江苏省医保信息平台运行态势感知中心。数据跑通后，省级平台RPA巡检机器人会自动回复“正常”。这就像每天京沪高铁正式运营前开出的第一列“黄皮车”，也叫“扫雷车”，用于实时测试全省各大医疗机构信息系统的安全运转。这只是江苏医保大数据全年服务群众11.3亿次的一个瞬间。

近日，记者走进江苏省医保数据赋能实验室，沉浸式感受江苏医保“数智大脑”是如何高速运转的。

一分钱的“黄皮车”，开启海量数据的一天

大屏幕上海量实时数据不断跳动，如何让数据顺畅奔跑？省医保局信息管理处负责人打了个形象的比方：清晨这趟一分钱的“扫雷车”，保障了全天乃至全年数据的通畅和安全。医院开门运营前，必须有这趟车压阵。一分钱，就是这张网24小时不停运转的起点，背后是精算到毫秒级的万亿级数据在奔跑。

“每天省平台医保结算达310万人次，全年累计11.3亿次，其中三分之一为刷脸支付。”现场工作人员为记者详细讲解海量数据背后的民生保障故事。站在实验室大屏幕前，可以一屏总览全部数据。该实验室启用一年多来，已累计归集30多年标准化、规范化的医保历史数据，实时连接全省近5万家定点医药机构，每天医保数据量还在持续快速增长。

据介绍，江苏率先出台《“人工智能+”医疗保障行动方案》，明确提出到2027年建成50个以上智能体，初步形成人工智能重构医保业务框架体系；到2030年，人工智能全面应用于医保全行业各领域。这意味着，在人工智能的加持下，群众看病结算将更便捷，基金监管更安全，医药价格更透明。

AI赋能医保，小荷才露尖尖角。各地正不断创新应用场景，探索机器人服务进医院，推动就医导诊、诊间结算、健康咨询等服务场景融合。通过“线下机器人”与“线上数智人”协同发力，让人工智能赋能医保业务咨询办理、医保政策找人、长护服务机构智能导航等全场景医疗保障服务。

数据“活”起来，服务更聪明

淮安市民费大爷想办理异地就医备案。他不会操作手机APP，就试着对医保经办大厅的具身智能机器人说了句：“我要去上海看病，怎么办？”几秒钟后，机器人的屏幕显示“备案成功”。费大爷不可置信地说：“动动嘴就能办，真方便！”能“听懂”需求的，是江苏医保数字员工“医小保”，目前已在13个设区市医保经办大厅集体“上岗”。

数据不仅要“聚得全”，更要“用得活”。在全省各大医院，刷脸机已成为高频使用设备，单日最高刷脸超百万笔。“站一站就挂号，看一看就结算”，这项服务已覆盖到不少街道卫生服务中心。前不久，射阳县居民李红到街道卫生服务中心输液，忘带医保卡，直接刷脸完成支付，她直呼“太方便了”。

建湖县失能老人王惠瘫痪卧床，每次去医院换鼻饲管都要全家出动。签约家庭医生后，医生上门服务，最近还带了个“新武器”——移动刷脸终端，老人卧床也能刷脸。据建湖县医保局负责人介绍，很多失能、失智老人需要家庭医生上门问诊开药，但无法刷卡支付，移动刷脸终端应运而生。这台类似POS机的设备由家庭医生随身携带，可上门为卧床老人提供刷脸支付，大大减轻家属和病人来回奔波的劳累。移动终端还接入江苏医保云，实现多项医保经办服务的“掌上办”。

如何加快数据价值释放？江苏在被国家数据局列为首批“全国可信数据空间创新发展试点”后，布局“一枢纽、多中心、N节点”，让医保服务从“人找政策”向“政策找人”转变。

去年至今，盐城吴先生因患血友病住院多达32次。幸亏他购买了“江苏医惠保1号”，累计获理赔金额超145万元。这是该产品上线至今单人最高赔付金额。“一开始我以为理赔程序会十分复杂，但实际操作下来非常顺畅。”这样的顺畅，也得益于大数据对商业保险服务居民健康的赋能。

江苏医保部门不断“用活”大数据，开展全栈式密态隐私计算，打造自主可控的数据空间和运行支撑体系，探索实现医保部门与商业保险公司同步结算，降低商保公司运行成本，提升理赔效率。

未来，AI还将适时接入长护险护理人员服务现场画面。在南通，部分长护险护理人员上门已佩戴智能监测记录仪。为保护被服务者隐私，监控画面不显示真实影像，而是呈现线条画“火柴人”。一旦发生疑似虐待等行为，火柴人的接触频率与服务频率就会出现异常。数据“活用”，既保护个人隐私，又提升了政府购买长护险服务的质量。

监管有“天眼”，激活产业链

记者现场看到，大屏幕下方一直在滚动提示异常信息：一盒药对应一个追溯码，某地某家药店出现异常销售或一码重复销售，疑似回流药被平台精准捕捉。在打击“回流药”过程中，江苏推出“药品追溯码监管智能体”，通过数据碰撞、图像识别、关联分析，能智能识别重复结算等异常行为，并结合购药视频进行交叉验证，形成完整证据链。

“人工智能+”医疗保障行动方案的落地，将促进医保基金监管更精准、更安全。江苏正构建“事前提醒、事中审核、事后监管”的AI全流程闭环。实践中，还可精准捕捉某家医院住院率突然升高，无指征住院人数增多，前无医嘱、后无治疗、频繁门诊开药等异常现象，平台会通过AI识别自动报警。

江苏还开发了专门的“监管智能体”，构建覆盖45个场景的医保反欺诈大模型，覆盖全省近2万家医疗机构，已累计实现事前预警400多万次。仅2025年，就追回违规医保基金3亿多元。

“AI时代，服务可以不知疲倦，监管必须严守底线，时刻守护全省参保群众的健康基金。”省医保局信息部门负责人表示，大数据价值的开发，才刚刚起步。目前，全省公立医疗机构药品、医用耗材均通过省医保信息平台开展阳光采购。真实世界药品耗材流通、销售、疗效等数据，正在反哺产业发展，助力药企研判市场需求、把控产品临床应用效果，促进医药产业发展。

数据显示，江苏生物医药产业产值规模已近5000亿元，稳居全国首位，海量医保数据要素价值和应用空间十分广阔。未来，江苏医保部门还将以数据为底座，在全省医保系统开发超过50个智能体，对医保数据平台进行重构重塑，实现极简化服务和管理，推动实现医保领域“一次办、一屏看、一朵云、一单算、一码付”。

新华日报·交汇点记者 唐悦